心下痞 (ミゾオチのつかえ) …東洋医学から見た9つの原因と治療法

経験のない人にはイメージしにくいかもしれません。胃の上部で骨 (胸骨) との境目、ミゾオチと呼ばれる部分が苦しくて仕方ない。痛みではありません。気持ちが非常に落ち着かず、皮膚を切り裂いて取り除けるものなら、取り除きたいほどのつらさ。でも、指で押してみても何もないし、つかえる部分に触ることすらできない。フィジカルのうつとでも表現したらいいでしょうか。

ミゾオチのつかえ…心下痞 (しんかひ) は、2000年前の中国医学書である「内経」にすでに記載があります。また、漢方薬のバイブルである1800年前の「傷寒論」に詳しい解説が見られます。昔から心下痞を患う人は多かったということです。病理的に複雑で理解が難しい病態です。中医学でも明快な見解は出ていません。

このような特殊な病態は、何か複数の条件が合致しない限り、起こりえないのではないか。本ブログでは、傷寒論の記載に基づいて、基本に立ち返って心下痞について考え、さらに一歩前に進んだ見解を呈示したいと思います。

傷寒論に見る心下痞

傷寒論には心下痞についての記載が多く見られます。以下、条文の番号は、上海中医学院「傷寒論」1976　によりました。

131条　胃虚と邪熱

病発於陽、而反下之、熱入因作結胸、病発於陰、而反下之、因作痞、

傷寒論

【訳】太陽病に下剤をつかうと悪化する。もともと実証の人に下剤をつかうと熱が内陥して結胸になることがある。もともと虚証の人に下剤をつかうと熱が内陥して痞になることがある。

【解説】虚証に下法をかけると、ますます虚がひどくなります。下法は胃実につかうべきものです。病が陰に発しているのだから、胃にも実がないのは確かです。にもかかわらず下法をかけると、必ず胃虚が生じます。
また太陽病を下しているのですから、表寒は内陥して邪熱になります。熱は上に昇る性質があり、上焦に入りやすくなります。

このように胃虚と邪熱が存在します。これは心下痞が起こる大前提を示していると思います。

結胸と心下痞は、二つを対比して考えなさい、ということでしょう。結胸は正気の虚と邪気の実が双方とも激しい難治の証です。これと並べて考えよ、という心下痞は分析の難しい証だと分かります。

149条　少陽病よりも複雑

傷寒、五六日、嘔而発熱者、柴胡湯証具。而以他薬下之、… (中略) …　但満而不痛者、此為痞、柴胡不中与之、宜半夏瀉心湯。

傷寒論

【訳】表寒を感受して5.6日たって、嘔吐して熱が出るものが、少陽証を具有した。にもかかわらず下剤で下してしまったとする。その結果、ただ単に心下が満ちる感じがして痛みのないものは「痞」というのである。柴胡剤を与えるのは不適切で、半夏瀉心湯などがよい。

【解説】少陽病は柴胡や人参などで虚実を和する証なのに、下法をかけてしまった。ただでさえ、少陽病は虚実錯雑で複雑な証なのに、そこに加えて下法で正気を弱らせた。それが心下痞だといっています。心下痞は少陽病よりも複雑な虚実錯雑証であることが分かります。

151条　無形の邪

脈浮而緊、而復下之、緊反入裏、則作痞、按之自濡、但気痞耳。

【訳】脈が浮緊で麻黄湯証を呈しており、発汗させるべきなのに下剤をかけてしまった。それで、緊脈のしめす寒邪が裏に入ると痞を形成してしまう。特徴は手で心下を押しても柔らかく物質的な塊はない。ただ機能的なものなのである。

【解説】誤って下法をかけると必ず胃が弱ります。また寒邪は入裏すると必ず邪熱に変化します。胃の弱りと邪熱の存在。この二つが心下痞を形成する材料です。心下を押しても柔らかく何も触れない。前条文にもあったように、押しても痛くありません。何も触れないのは、有形の邪 (痰湿・瘀血) ではないことを示します。

心下痞の基本病理

陰陽による分析

まずは、ざっくり考えましょう。

①心下は前にあります。前は裏証 (陽明) を意味します。ちなみに横は半表半裏 (少陽) 、後は表証 (太陽) です。

②心下は正中線上、つまり体を縦に割った真ん中にあります。ここが病位であるということは、「左右という陰陽」の境界が侵されている状態であると考えられます。左右がハッキリしないということは、それだけ左右の幅が少ないということです。つまり、正中線上に症状が出るということは、陰陽幅が少ないことを意味します。

③心下は膈の部分にあります。膈とは人体を上下清濁に分けたときの境界となる機能です。上は青空のように澄んで軽く清らか、下は大地のように濁って重鎮です。これは大自然の真理です。西洋医学でいう横隔膜のあたりに膈は存在します。ここが病位であるということは、清濁の境界が侵されていると考えられます。膈が侵されると、本来便通を介して下から出さなければならない邪熱などが、上を侵すことになります。
ちなみに臍を中心とした帯脈で仕切られる上下の境界は上下寒熱・上下虚実の境界 (上熱下寒・上実下虚) です。

①～③をまとめます。まず裏証です。しかも陰陽幅が少ない。下法によって陰陽の幅が小さくなり、心下を心臓の下・胃の上と捉えると、邪熱は心臓に、弱りは胃に生じやすい状態と言えます。

境界を病む2つの原因

このように、心下痞は陰陽の境界が侵された病態と言えます。

陰陽の境界が侵されるには2つのパターンがあります。
㋐邪気の勢いが強すぎて、境界の壁に激突し、その余波が壁の向こうにも波及する。
㋑陰陽の幅そのものが小さすぎ、陰と陽との距離が近すぎて、陰なら陰に、陽なら陽に、という風に邪気を仕分けできない。

このような理由で、陰・陽ともに病みます。心下痹においては、㋑のパターンです。

陰と陽が同時に病む

陰陽ともに病むとは、いろいろな病み方がありますが、心下痞では以下のようにまとめることができます。

このような陰陽倶に病む形になっています。煩悶と空虚の合体したもの。つらいつらい痞の正体です。

ここまでのまとめ

心下痞は、心火 (邪実) と胃虚 (正虚) の程度が拮抗したときにおこります。これが基本病理であると仮定して、各証候を分析してみましょう。

さまざまな心下痞

傷寒論では、表証 (カゼ) を誤って下して邪熱が内陥、加えて胃虚が生じるというストーリーを描いています。また発汗も重要なキーワードになります。

汗は心の液と言われるように、発汗は心臓に負担をかけます。汗で心臓に弱りが生じ、そこに邪熱が入って心火となると考えられます。

また、下法で胃虚が起こると結果として寒湿の邪が生じ、その内生の寒邪がもともとある胃の陽気を弾き飛ばし (格拒) 、上に心臓に熱を持たせやすい演出をしています。
もともと心臓に熱を持ちやすいタイプということもあるでしょう。ともかく、このように心臓・胃という上下で病が交錯するのは、境界が侵されているからで、汗法・下法による体力 (陰陽の幅) の縮小が、境界をぼやけたものにしているからです。

このような、傷寒から起こる心下痞のメカニズムは、一般雑病として起こる心下痞にも応用できます。

現代はストレス社会。おまけに運動不足・睡眠不足。これは心臓に熱を持たせるのに十分な条件です。そこに飲食の不養生で胃虚をおこし、あるいはストレスで胃を弱らせ、体力を縮小させたならば、心下痞を生じる条件がそろうと言えます。

1.半夏瀉心湯証

●半夏瀉心湯…半夏・黄芩・乾姜・人参・黄連・大棗・甘草。

前出の149条を詳しく見ていきます。

149条
傷寒、五六日、嘔而発熱者、柴胡湯証具也、
而以他薬下之、
①柴胡証仍在者、復与柴胡湯、此已雖下之、不為逆、必蒸蒸而振、却発熱汗出而解、
②若心下満而鞕満者、此為結胸也、大陥胸湯主之、
③但満而不痛者、此為痞、柴胡不中与之、宜半夏瀉心湯。

【訳】表寒を感受して5.6日たって、吐いて熱を出しているものが、小柴胡湯証を具有した。にもかかわらず下剤で下してしまったとする。その結果、
①まだ少陽証があるなら、再び小柴胡湯を与えよ。すでに下剤で下痢をしていても問題ない。必ず正気が復活し、発熱・汗出を見て治癒する。
②もし心下が満ちる感じがして、そこに硬いものを実際に触れて痛みのあるものは、これを「結胸」という。大陥胸湯が主治する。
③ただ単に心下が満ちる感じがするのみで、そこに触れても何もなく痛みもないものは、これを「痞」という。小柴胡湯を与えるのは不適切で、半夏瀉心湯などがよい。

【解説】
まず、少陽病についてです。

少陽病は、少陽が戦場になっている状態です。少陽は陽病と陰病の境界をなす枢要でもあり、太陽に開く (発汗による排邪) のか、陽明に開く (排便による排邪) のかを仕分けるドアの枢 (チョウツガイ) でもあります。そういう場所がやられるということは、すでに陰陽の境界がぼやけてきているからです。
陰陽の境界がぼやける理由は2つ挙げられます。
1…陰陽の幅が小さくなったから。
2…邪気の勢いが強すぎるから。
いずれも、優劣という陰陽…つまり、正気の優勢 (陽) と邪気の劣勢 (陰) という陰陽の境界もハッキリしなくなり、正・邪が拮抗します。
そんなきわどい状態で、下法をかけた。陰陽の幅は一気に狭まり、邪気が威張りだします。これが内陥した邪熱です。かなりきつい邪熱となります。

①～③の解説です。

①下法をかけたが、正気は持ちこたえていて邪熱はさほどパワーアップせず、まだ小柴胡湯証を維持できている。
②もともと陰陽幅のある人が、強い傷寒にやられ、なかなか治らずに少陽病になってしまった。これに下法をかけてしまい、内陥した邪熱が、もともと持っていた水邪と結びついて大陥胸湯証 (急性膵炎・腸閉塞・胆石痛など) となる。
③もともと陰陽幅のない人が、傷寒にやられて治らず少陽病になった。これに下法をかけてしまい、さらに陰陽幅が狭まり、心下という境界 (上下・左右) がぼやけて邪気の侵入を許し、心下痞となる。

もともと少陽 (脇下) を病んでいたということは、すでに太陽・陽明は機能していません。これを下して邪熱が内陥しようとしても、陽明は機能しておらず受け入れてくれません。太陰には邪熱は内陥しません。よって、それ以外の「裏」に内陥するしかなく、それが心下 (膈の一部) なのです。熱は上昇するので、心火となります。

また、下法で脾胃の陽気を弱めた結果、胃に寒邪が生じます。

膈という境界で仕切られていた上 (心火) と下 (胃寒) の邪気が、膈という境界のぼやけとともに、心下で結びつきます。心臓の熱・胃の弱りが拮抗して心下痞を生じます。

半夏瀉心湯証は、腸胃の弱りによる冷えがありますので、金匱要略に「嘔して腸鳴し心下痞するもの半夏瀉心湯これを主る」とあるように、吐いたり、お腹がゴロゴロいって下痢したりもします。

●症状…心下痞・嘔吐・泄瀉・口苦・微口渇不多飲・舌色やや淡白・苔は薄白微黄
●治療方針…胃の気を増して陰陽の幅を増すことと、熱を取り去ることを同時に行います。
●半夏瀉心湯…半夏・黄芩・乾姜・人参・黄連・大棗・甘草。
半夏・黄芩・黄連で瀉剤、人参・乾姜・大棗で補剤と、両方用いているのは虚実が拮抗しているからです。甘草は境界に入り、補・瀉の橋渡しをします。
●鍼灸…百会・中脘・外関・内関・金門・築賓など。

2.大黄黄連瀉心湯証 (熱痞)

●大黄黄連瀉心湯…大黄・黄連。

154条
心下痞、按之濡、其脈関上浮者、大黄黄連瀉心湯主之。

【訳】心下痞があり、押しても柔らかい。脈診をすると関上のみ浮脈となっている。そういう場合は大黄黄連瀉心湯が主治する。

【解説】
大黄黄連瀉心湯は、大黄と黄連を沸騰させたお湯に浸して、煎じることなく抽出した湯液です。なので大黄や黄連、特に大黄の瀉下する力を煮出さず、冷ます力だけを取り出しています。ゆえに多少の胃虚があっても、それをひどくすることなく邪熱を冷ますことができます。
関上浮脈について。浮は上です。関は中です。ゆえに、上 (心臓) と中 (胃) の間に位置する心下に問題があることを示します。また、浮は陽熱です。浮は虚ろです。熱といくばくかの虚がある病態を示します。

164条
傷寒、大下後、復発汗、心下痞、悪寒者、表未解也。不可攻痞、当先解表、表解、乃可攻痞。解表、宜桂枝湯、攻痞、宜大黄黄連瀉心湯。

【訳】表寒実証を発汗させずに下剤をかけ、その後、発汗させた。それで心下痞があって悪寒があるとする。これは表寒がまだ癒えていない。先表後裏の原則通り、心下痞を取ろうとしてはならない。まず、表寒を桂枝湯などで治療しなさい。その後、心下痞が残れば大黄黄連瀉心湯などで治療しなさい。

【解説】
表寒実証に下剤をかけたということで、3つの重要な変化が起こっています。

1…寒邪が陽明胃に内陥して邪熱になった。
2…胃虚を生じた。
3…熱の上昇する力が、胃の下降する力に勝り、熱邪が心臓に波及した。

この条文で重要なのは、大黄黄連瀉心湯においても、心下痞の基本病理である胃虚があるということです。だだし、ここでの下法は数を重ねていませんので、胃虚の程度は軽いです。
食滞はありません。だから痞硬という形にはなりません。

ちなみに、表証を発汗させて、なお悪寒がするのは、胃虚があるのにそれを無視して麻黄湯などで発汗させているので表邪が退かないということでしょう。胃虚があるならまず正気を補い、正気が充実した結果として表邪が退くという形でなければなりません。桂枝湯とはそもそもそういう方剤です。この部分からも胃虚があると推測できます。無理に発汗させたことで、発汗による負担だけはかかっているので、陰陽幅が狭くなり、境界がぼやけやすくなります。

以上から、心臓・胃ともに、つまり上下ともに邪熱に侵され病む状態。その背後には胃虚があると見ます。心胃の熱を取れば、正気はおのずと回復し、胃虚が消える病態です。内陥させてなお、桂枝湯で治療ができるレベルですから、表裏という陰陽は機能しています。陰陽の幅は極端に狭くなく、すこし邪熱をとって助けてやるだけで陰陽のシーソーが動き、虚が回復する状態と見ます。

●症状…心下痞・関上浮にして数・心煩・口渇・尿赤・舌紅苔黄。
●治療方針…心臓・胃の熱をさまし、結果として胃の気を増します。
●大黄黄連瀉心湯…大黄・黄連。
●鍼灸…霊台・後渓・十井穴など。

3.附子瀉心湯証 (熱痞＋腎陽虚)

●附子瀉心湯…大黄・黄連・黄芩・附子。

155条
心下痞、而復悪寒、汗出者、附子瀉心湯主之。

【訳】大黄黄連瀉心証で、心下痞があり、そのうえ悪寒・自汗があるなら、附子瀉心湯で治療しなさい。

【解説】悪寒があり汗が出るということは、とりあえず表には桂枝湯証があるということでしょうが、164のように先表後裏の原則を用いていません。これは、表証はあるにはあるが、標・本でいえば表は標で裏が本になっているということです。裏証 (腎陽虚) を取れば勝手に表証も取れることを意味します。
全体としてみると、上に熱がこもる2.大黄黄連瀉心湯の形は残しながらも、下の冷えがあってこの熱を取れにくいものにしています。普通は、上に熱があるということは下の命門の火がシッカリしているからそうなりやすいのですが、心下痞を形成するには陰陽ともに病むことが条件なわけですから、下は逆に冷えるということです。全体として陰陽幅が小さく上下ともに病みやすく、生命を構成する陽気が上に偏り、下は弱って冷えると考えていいと思います。下の冷えが上の熱を拒み、余計に上の熱が取れにくくなります。ですから、附子で下を温めるながら上の熱を取り去ります。
このように下が弱くなるための過程として、2.大黄黄連瀉心湯で学んだ胃の弱りが踏み台となってそれを導いていると言えます。

●症状…心下痞・心煩・悪寒・汗出・舌尖紅‐苔白あるいは淡紅舌‐微黄・関上浮にして尺中沈遅。
●治療方針…下焦の陽気を補い、上焦の熱を浮かして取ります。
●附子瀉心湯…大黄・黄連・黄芩・附子。
●鍼灸…百会・帯脈など。

4.五苓散証

●五苓散…桂枝・白朮・茯苓・沢瀉・猪苓。

まず断っておきたいのは、五苓散は見解が統一されていない謎の薬です。ただし利尿作用は優れているので、よく用いられます。

そもそも五苓散証は「胃中乾」がポイントになります。

表証 (膀胱衛分) があって、それがなかなか解けず、胃中乾が起こった。そういう状態で表邪が化熱しながら内陥する。胃中乾によって陽明は乾いたスポンジのようになり、内陥してくる熱邪を受け入れることができない。よって熱邪は膀胱気分に内陥する。だから五苓散証には気分証と酷似した証候が多いのである。ただし、すべて膀胱気分に転属したわけではなく、一部は表に邪を残している。ところが、膀胱気分が熱に侵されているので、膀胱は津液を気化することができず、衛気を表に発散できない。小便が出たら膀胱の熱が取れ、熱が取れれば津液を衛気として気化して微発汗し、表邪を追い出すことができる。

以上が五苓散の基本病理です。これを踏まえて156条を見ましょう。

156条
本以下之、故心下痞、与瀉心湯、痞不解、其人渇而口燥、煩、小便不利者、五苓散主之、

【訳】もともと下剤をかけたことで心下痞が起こったとする。これを熱痞として大黄黄連瀉心湯 (あるいは三黄瀉心湯) を与えたが、痞は解けない。その病人は口乾し、心が落ち着かず、小便がうまく出ないという症状がある。こういう場合は五苓散が主治する。

【解説】
下剤をかけて心下痞が起こるというのは、大黄黄連瀉心湯証を踏まえています。しかし、大黄黄連瀉心湯を飲ませても良くなりません。これは陽明に熱邪がなかったことを意味します。熱邪は膀胱気分に入っていたのです。

膀胱気分証も陽明証も、気分証の症状…「渇而口燥、煩」が出ます。ただし、小便不利は膀胱気分証にしかないので、鑑別しなさいと言っているのでしょう。

五苓散証はやはり、心臓の熱・胃の弱りがあります。これが心下痞となる病理です。一般的には、水邪による心下痞と説かれることが多いようです。しかし、心下痞はそんな簡単な病理ではつじつまが合いません。

●症状…心下痞・小便不利・心煩・口燥渇・欲飲水・水入即吐。
●治療方針…中焦 (胃) を補いつつ、水邪を除きます。
●五苓散…桂枝・白朮・茯苓・沢瀉・猪苓。
●鍼灸…胃兪・中脘・水分など。

5.生姜瀉心湯証

●生姜瀉心湯…半夏瀉心湯＋生姜。

157条
傷寒、汗出解之後、胃中不和、心下痞鞕、乾噫食臭、脇下有水気、腹中雷鳴、下利者、生薑瀉心湯主之、

【訳】表寒実証があり、発汗して表寒が取れたのち、胃に問題が起こり、心下痞＋触れると硬さがある。酸腐食臭するゲップがあり、水邪を持っており、腹がゴロゴロと鳴り、下痢するものは生姜瀉心湯で治療しなさい。

【解説】
心下痞硬は、有形の邪があるから硬くなるのです。くさいゲップからも分かるように、この証では食滞が有形の邪の正体です。さて、最大の疑問点は、なぜ表寒が解したのに食滞が出たかということです。

まずは普通に考えましょう。

表寒実証は、表寒虚証との対比で考えると、正気が充実しているということです。正気が充実しているのに、なぜカゼをひくのでしょうか。きつい寒邪に当たったからです。正気が充実しているので、食欲もあり、営陰は旺盛、衛陽も皮毛までシッカリ張り出しています。そのガードを破るほどのきつい寒邪です。そういう体質の人なので、何でもよく食べていた。そこに表寒が張り付き、口→胃→腎臓→肺臓→皮膚という営陰・衛陽のルートが急にストップした。たくさん食べていたものが急に停滞し、食滞となる…。

ここで矛盾に気づきます。こういう食滞なら、表寒が取れたらいっしょに食滞も取れてしまうはずです。ですから、こういう普通のセオリーではないということです。

つじつまの合うストーリーはこうです。

気の勝つタイプで、やや興奮気味、体力がないのに自覚がない。これはもともと少陽 (チョウツガイ) がやられていて、陰 (休息) と陽 (活動) のシーソーがうまく動いていないからである。よって 寒さ・食滞があるのに感じない。そういう人が寒邪に当たった。この時点で、裏証である食滞が本 (原因) で、表証は標 (結果) であったとする。だから、まず食滞を取ってから、それでもまだ表が残っていれば後からそれを治療すべきでたった。ところが結果である表から治療しようとしたので、うまくいかなかったのである。

そういう仮定で本証を考えてみましょう。

もともと少陽に熱があり、普段から食べ過ぎていて脇下 (消化管内ではなく血管内など) に水邪があり、消化管内には食滞があり、それによる胃の弱りもあった。表寒にかかって発汗で解すとともに、感じていなかった水面下の食滞や水邪が表面化する。標本を弁えない汗法によって2方面の悪化が見られた。
1…陰陽幅を狭め、熱が心下に集中し、上昇して心火となる。
2…正気を使ったため、胃の弱りをひどくする。
これにより、心下痞が生じ、食滞があるので心下痞硬となったと考えられます。

●症状…心下痞硬・酸腐食臭するゲップ・下痢・淡白舌・白厚膩苔または白腐苔。
●治療方針…陰陽幅を増やしながら熱を取り去ります。同時に食滞・水邪をさばきます。食事養生も指導する必要があります。
●生姜瀉心湯…半夏瀉心湯＋生姜。
●鍼灸…中脘・内関など。

6.甘草瀉心湯証

●甘草瀉心湯…甘草・半夏・乾姜・大棗　 (半夏瀉心湯－黄芩＆黄連＆人参)

158条
傷寒、中風、医反下之、其人下利、日数十行、穀不化、腹中雷鳴、心下痞鞕而満、乾嘔、心煩、不得安、医見心下痞、謂病不尽、復下之、其痞益甚、〔此非結熱、但以胃中虚、客気上逆、故使鞕也〕、甘草瀉心湯主之、
※〔〕内は後人の傍註とみなす。

【訳】表寒実あるいは表寒虚証なのに医者が下法を用いてしまい、その患者は下痢を日に何十回とすることとなり、飲食は消化せず、腹はゴロゴロと鳴り、心下痞硬して満ちる感じがし、カラエズキし、心が落ち着かず安心できない状態となってしまった。そこで医者が心下痞のあるのを診て「病気が治っていない」といい、再び下法をかけた。心下痞はますますひどくなった。甘草瀉心湯で治療しなさい。

【解説】2回も下していますね。下しに下したということです。これだけ下すと、内陥した熱まで消えてしまいます。甘草瀉心湯の組成をみると、大黄・黄連・黄芩などが入っていません。ですから瀉すような熱はないと言えます。

しかし、心下痞の基本病理は、心火と胃の弱りが拮抗するからだといいました。これが1つ目の問題。それから有形の邪の特徴である痞硬をどう説明するか。これが2つ目の問題です。

1…心火について。164条で、大黄黄連瀉心湯でも表寒実を下していますが、その後も表証が残るということは、正気はそこまで損なっていないということが言えます。しかし、甘草瀉心湯では表寒を下し、内陥した熱まで下法で無理に下し、急激に脾胃が虚して寒邪が内生した結果、もともとあった陽気が脾胃の寒邪に格拒され、邪熱となって上の心臓に集まっていると考えられます。陰陽の幅はかなり小さくなっているはずで、それだけにこの邪熱は心臓の深い部分である「神」に迫る勢いなので、気持ちが非常に不安定になります。急激で重度の脾胃の虚を回復できれば、格拒された熱は再び脾胃の陽気 (活動力) となるはずです。

2…痞硬について。素体としてはそんなに虚弱ではありません。2回も下したことが悪いのです。149条のように少陽病を下したら、少陽病は食欲がないので、脾胃が虚しても食滞は起こりませんが、太陽病では食欲は普通にありますので、飲食物はそこそこ胃にあり、下すと消化管下部は空虚になりますが、消化管の上部で食滞が起こります。下して急に胃を弱らせたからです。この食滞が有形の邪となり、心下痞に加えて硬となります。ちなみに、下痢をこれだけ繰り返すということは、ちゃんと食べていることの裏返しです。食欲が落ちていないことからも、もともと陰陽幅はある素体といえます。

●症状…心下痞硬満悶・心煩・下痢は未消化物が混じり匂いはきつくない。
●治療方針…脾胃を補い格拒された熱を引き下げる。
●甘草瀉心湯…甘草・半夏・乾姜・大棗　 (半夏瀉心湯－黄芩＆黄連＆人参)
人参を省いているのは内寒は強いが胃の気の弱りは少ないことを意味するか。
●鍼灸…中脘・足三里など。

7.赤石脂禹余糧湯証

●赤石脂禹余糧湯 (しゃくせきしうよりょうとう) …赤石脂・禹余糧。

159条
傷寒、服湯薬、下利不止、心下痞鞕、服瀉心湯已、復以他薬下之、利不止、医以理中与之、利益甚、理中者、理中焦、此利在下焦、赤石脂禹余糧湯主之、復利不止者、当利其小便、

【訳】表寒実証に薬を与えたころ下痢が止まなくなり、心下痞硬が出た。瀉心湯を服用済みなのだが癒えず、また下剤をかけて下痢が止まらなくなった。医者は理中湯 (人参湯) を出したが、下痢はますますひどくなる。理中湯は中焦を理 (ととの) える。この下痢の原因は下焦にある。赤石脂禹余糧湯で治療しなさい。下痢の止まらないものは小便に出すとよろしい。

【解説】赤石脂も禹余糧も、中下焦を固渋して下痢・崩漏・遺精に用いられます。疏泄太過が見え隠れします。

ポイントは、なぜ理中湯で悪化するのかです。

表寒実を下して下痢が止まらなくなり心下痞硬が出た。これは甘草瀉心湯証のことです。これに瀉心湯を与えた。この「瀉心湯」が金匱要略にある大黄・黄連・黄芩の瀉心湯ならば、明らかに誤治です。脾胃陽虚をますますひどくし、おまけにもう一度下剤を与えたという。計3回も誤治を行っています。

この誤治の繰り返しが引き金となり、疏泄太過としての下痢不止が起こった。だから理中湯で悪化するのです。ということは、本証になるということ自体、もともと疏泄太過の傾向があり、誤った方面での行き過ぎ (食べ過ぎ・無理のし過ぎ) があったということでしょう。

これだけ下痢をすると腎陽虚と同じ症状が出ます。ただし、そうした症状があったとしても、下痢が止まり小便が出れば、自然と下焦は温まる。つまり腎陽は疏泄太過さえ収まれば回復するレベルだったと言えます。腎陽が回復すれば、中焦も温まって食滞も取れ、格拒された心臓に入った熱も自然と陽気に転化し、痞硬が解けるということでしょう。

●症状…水様下痢・心下痞硬・小便不利・神疲欲寝 (軽度) ・畏寒肢涼 (軽度) 。
●治療方針…固渋して下痢を止める。
●赤石脂禹余糧湯 (しゃくせきしうよりょうとう) …赤石脂・禹余糧。
●鍼灸…梁丘・百会など。

8.旋覆花代赭石湯証

●旋覆花代赭石湯…旋覆花・代赭石・人参・半夏・甘草・生姜・大棗

161条
傷寒、発汗、若吐、若下、解後、心下痞鞕、噫気不除者、旋覆花代赭石湯主之。

【訳】表寒実証を、もともと胃虚による伏飲がいくばくかあるのに、発汗したり、もしくは吐かせたり下したりしてもそうなのだが、表寒実が解けた後も、心下痞硬とゲップが取れないものは旋覆花代赭石湯で治療しなさい。

【解説】
小児や老人・虚弱体質にこの証は多いと言われます。条文で表寒実証とは言っていますが、胃虚があれば祛邪をすべきではありません。こういう場合は浮脈が浮ききっていませんので、発汗しても寒邪はきれいに取れません。まず胃虚を補って、きちんとした浮緊の脈にしてから発汗させるべきです。

胃虚があるのに汗吐下の瀉法をしたのですから、胃虚はますます激しくなります。もともとあった伏飲が胃に停滞し、胃の下降機能が阻害されてゲップが頻発するのが特徴です。みぞおちはつかえ、食欲なく、胃が冷えて口渇なく小便は透明です。代赭石が肝陽・肝気の上逆を治療するのにつかわれることから、この病態には土虚木乗による肝気犯胃があると言われます。

一般に純虚寒の証と言われますが、ここでは別の見方をしてみましょう。この場合は、表証が解けたということですが、虚に対して汗・吐・下で祛邪していますので、陰陽幅は狭まり、境界がぼやけます。胃虚は重症化し、もともとあった痰飲が増大します。

急激に正気を消耗しているので体に遍満した陽気は、痰飲 (寒痰) に格拒されて上焦に追われます。これが心火となり、心火と胃の弱りが同等となり、心下痞を生じます。また痰飲は有形の邪なので心下痞硬となります。実としての熱は軽微で、寒痰に格拒された熱なので、冷やす薬は代赭石のみ、半夏で寒痰を温め散らし、旋覆花・人参・甘草・生姜・大棗でわずかに温めながら胃虚を補い痰をさばく組成となっています。痰飲がさばければ上に格拒された熱は自然と取れると考えられます。

●症状…ゲップ頻発・心下痞硬・淡白舌・白薄滑苔。
●治療方針…胃の虚を補い痰飲をさばく。
●旋覆花代赭石湯…旋覆花・代赭石・人参・半夏・甘草・生姜・大棗
●中脘・内関・足三里など。

9.桂枝人参湯証

●桂枝人参湯…桂枝＋人参湯 (＝理中湯) 。※人参湯…人参・乾姜・白朮・甘草。

163条
太陽病、外証未除、而数下之、遂協熱而利、利下不止、心下痞鞕、表裏不解者、桂枝人参湯主之。

【訳】太陽病で、証が除かれていないのに、何度も下法をかけた。ついに協熱して下痢をし、瀉下が止まらなくなり、心下痞硬し、表裏とも病が解けないものは、桂枝人参湯で治療しなさい。

【解説】まず、協熱下痢からです。葛根黄芩黄連湯も協熱下痢と言われます。

桂枝加人参湯証は寒証なのに、協熱下痢とされるのは誤記ではないかとも言われ、謎の概念です。

もっと単純に考えます。本条文で出てくる協熱下痢とは、葛根黄芩黄連湯証です。しかし、たびたび下したために、さすがに陰証に落ち込んだ。それが桂枝人参湯証です。

太陰の急激な虚寒によって、葛根黄芩黄連湯証で見られた大腸実熱が寒証に転化し、急激な寒化によって陽気が上焦に格拒され、大腸実熱の寒化とともに消えた肺熱に代わるように、心火が生じた。ここにおいて、心火と胃の弱りが拮抗し、心下痞が起こります。

下痢が止まないということは飲食物が入り続けているからですから、消化管上部は滞って食滞となり、心下痞硬となります。葛根黄芩黄連湯証に引き続き、表邪は表に残っています。葛根のように陽明の深いところまで入って邪熱を浮かして取るならば陽明の熱がなければならず、それのない本証は桂枝で表証に対処しています。

●症状…下痢 (不臭) ・心下痞硬・食欲不振・腹満。軽度の発熱・悪風・頭項痛・自汗。淡白舌・白薄苔。
●治療方針…中焦を補い温めながら風寒を取る。
●桂枝人参湯…桂枝・人参・乾姜・白朮・甘草。
●鍼灸…中脘・外関など。

まとめ

一般雑病としての心下痞あるいは心下痞硬を考えるとき、もともと陰陽幅が少ない、あるいは急激な脾胃の弱らせ方をするという条件があると疑うべきです。

もともと肝鬱傾向にあって横逆で脾胃を弱らせやすい人は、陰陽幅が小さくなりやすくなります。普段から食べていなくても慢性的な脾胃の弱りを生じます。内臓は下垂することが多く、心下に力はありません。こういう場合は心下痞が出やすいと思います。半夏瀉心湯証です。

肝鬱が関わらず、もともと元気でよく食べている人が冷たいものをバカ食いして下痢した、とかの後ならば、急性に陰陽幅が狭くなり、食滞を生じで心下痞硬として出やすいと思います。中焦は冷えていますので、理中湯などでも効くと思いますが、あくまでもこの理中湯は「急性の理中湯」だと思います。

非常に専門的な解説となりました。その上、僕なりの私見がかなり入っています。普通に読んでいては難しい傷寒論。発想豊かに行間を読む必要があります。とくに心下痞は理解しようとしてもしっくりこないところが多いと思います。できるだけ簡潔に、しかも細かい部分まで話がつながるように努力したつもりです。まあ、それだけ心下痞は説明しづらい。患者さんが説明しても、苦しんだ意見がなければイメージしにくい病態です。だからこそ掘り下げた分析が必要となります。

陰陽の幅が少ない、邪気の勢いが強い、正虚と邪実が拮抗する…。これらの言葉から得られるイメージの延長線上には癌などの重症疾患があることを知るべきです。体が教えてくれている小さな徴候を見逃さず、深い洞察力をもってその場で片づけていくことが肝要です。