傷寒論私見…桂枝去芍薬湯〔22〕

22　太陽病、下之後、脈促、胸満者、桂枝去芍薬湯主之、若微悪寒者、去芍薬加附子湯主之、

▶成書とは異なる私見

桂枝去芍薬湯証と桂枝去芍薬加附子湯についてです。ここでいう太陽病とは16条で説明したように、桂枝湯証のことです。これを誤って下してしまった。

まず、桂枝去芍薬湯からです。成書では、胸に邪が陥下して胸陽が伸びない状態であると説明されます。しかし、ここでは違う私見を展開します。

桂枝去芍薬湯方　於桂枝湯方内、去芍薬、余依前法、

▶明らかに表証

桂枝湯から芍薬を除く、その他は桂枝湯と同じようにする。

そういう意味です。つまり12条にあるように、粥をすすり、布団で温かくし、じわっとした汗が出たら、服用を止める。

12「服已、須臾、歠熱稀粥一升余、以助薬力、温覆一時許、遍身漐漐、微似有汗者益佳、」

桂枝去芍薬湯も、微似汗を取るのです。つまり明らかに表証です。邪が内陥していたら、汗法は禁忌のはずです。ですから、本証はあくまでも太陽病であるという前提で考えるべきです。

では、なぜ胸満という裏証があるのでしょうか。桂枝湯証に下剤をかけたのならば、もちろん誤治なのですが、これは胃の気を弱らせ、営陰と衛気を弱らせるので、内陥しても全くおかしくありません。

▶気の上衝がある

しかし、そういう反応は起こらなかった。下されても衛気は内陥を許すほどには弱らず、まだ肌表という徳俵で踏ん張っているのです。

15条を思い出しましょう。

15「太陽病、下之後、其気上衝者、可与桂枝湯、方用前法、若不上衝者、不可与之、」

本条では気の上衝があるので、桂枝湯類 (桂枝湯アラウンド) を与えてよいのです。では、気の上衝とは具体的にどういう証候でしょうか。

▶胸満と脈促

胸満と脈促により、気の上衝をうかがうことができます。

下すことにより下焦が急性に弱り、その反動として気が上に集まった。下虚から上実を起こしたのです。もともと胸陽 (肺の宣発による衛気の拡散) は、太陽病を追い出すために非常に頑張っていた、風寒と戦いつつあって郁滞も起こしていた。そこに上実が追加され、余計に渋滞した。胸中で一時的な激しい渋滞が起こったので、脈が促 (滑で数) になったと思われます。

気 (衛陽) だけでなく、血 (営陰) まで郁滞した、これが上実の内訳です。

▶相対的な上下のアンバランス

下焦が弱ったと言っても、相対的に上焦が強くなったので、上においては陰陽 (衛陽・営陰) を弱らせていません。風邪は陽邪なので、上から入ります。戦場は上にあり、上で持ちこたえられるレベルの正邪の抗争だったと言えます。

しかし、上焦は気血ともに郁滞…つまり緊張が激しい。緊張とは求心力 (収縮) です。遠心力 (拡散) にもっていかないと、外邪が散りません。だから酸収の芍薬を抜くのです。

とくに芍薬は血を補う作用があります。気郁だけなら血を補うと気郁が取れる…体を益し用を制す…という働きが期待できるのですが、血も郁滞しているとなると、これを補うわけにはいきません。

▶瘀血のリスクを下げる

表証があるので、この下虚上実の胸満は自然に戻りにくいかもしれません。いっぽう、下すということは急な変化なので、そういう胸満なら形状記憶シャツのように元に戻りやすいとも言えます。

その2つの側面から、桂枝湯でも少し時間はかかるが治癒するかもしれません。表証さえとれば、胸満は自然と治癒するからです。とにかく、成書にあるような、風寒の邪が胸中に内陥するというような恐い印象ではありません。

しかし、血の郁滞が除かれないということが仮にあれば、瘀血化するとややこしくなります。だから芍薬は抜いたほうがいい。そもそも上焦に血は身動きできないほど足りているので、芍薬の必要はないのです。

芍薬さえ抜けば、あとは桂枝が衛気を外に発散してくれ、衛気が発散されつつあれば、渋滞していた営陰も衛気に転化でき、衛気・営陰ともに渋滞が解消する。そんな証だと思います。

▶補瀉という陰陽の場がやや減？

そもそも芍薬は補法です。補法で悪化するというならば、陰陽の振り子が振れていないからです。補瀉は陰陽ですので、補が補らしくなればなるほど、瀉として効き出します。つまり、正気が補われれば、邪気を排出する力 (瀉) が強くなるのです。陰陽の振り子が大きく振れていれば、つまり、陰陽の場が大きければ、少々虚実を間違ったところで効いてくれるのです。

下痢すると陰陽の幅が小さくなります。補瀉という陰陽の振れ幅も小さくなり、そうすると大きく補えば大きく瀉に効くという陰陽のメリハリが弱くなる。そのため、きちんとした治療をしないと、もう大目には見てくれない。そういう側面もあります。

▶それでも表証でこらえている

もし、桂枝湯証に下剤をかけたのではなくて、自然と下痢したとしても、15条の原則は通用します。下が弱れば上がそれをカバーする…という陰陽の関係が生きているということは、外邪を内陥させずにこらえることのできる素体だと言えます。

また、上焦に気滞血瘀の傾向がある人に桂枝湯を与えるなら、芍薬の量を減らすという工夫を考慮することができます。

▶鍼灸

鍼灸で行くなら、外関で行けると思います。桂枝湯も桂枝加葛根湯も桂枝加附子湯も外関でした。同じところばっかりだ、と思われるかもしれませんが、鍼灸はめぐらせる力が強いので、郁滞を起こすことがありません。この器用さが鍼灸の強みですが、同時に基本をおろそかにすることにもつながります。

外関は手少陽三焦経に属し、陽維脈を支配します。奇経が関わるので広範な応用が可能です。

桂枝去芍薬加附子湯方　於桂枝湯方内、去芍薬、加附子一枚、余依前法、

▶桂枝去芍薬加附子湯

つぎに桂枝去芍薬加附子湯です。
22条は「太陽病、下之後、脈促、胸満者、桂枝去芍薬湯主之、若微悪寒者、去芍薬加附子湯主之、」
という条文でしたね。

基本は桂枝去芍薬湯と同じです。ただし、下剤で下した際に、一時的に下焦の陽気を少し消耗しています。桂枝加附子湯で汗を出した際に陽気を消耗しているのと原理は同じです。

寒がっているのが気になるなら、下法で陽気を漏らしたのだろうから、附子を足しておけ、と言っているのです。 “寒がっているのが気になるなら” と言いましたが、正確には、陽虚が見受けられるなら、ということです。復溜に虚の反応があるのを捉えられる技術があれば確定しやすくなります。

▶鍼灸

鍼灸で行くならやはり外関などです。陽池の反応も同時に改善するよう意識します。陽池は寒邪や水邪、陽虚があるときに反応が見られます。