33 太陽与陽明合病、不下利、但嘔者、葛根加半夏湯主之、
▶傷寒の嘔逆との違い
嘔というのは、「おー」という声のことです。嘔吐物はあってもなくても、「嘔」はあるというのが、ここで言いたいことです。
桂枝湯証に乾嘔があり、麻黄湯証に嘔逆があるならば、葛根湯証にも嘔があるはずです。ならばなぜ、本条でわざわざ「嘔」を鑑別ポイントに挙げるのでしょう。
本証は無汗 (31条) なので、桂枝湯証との鑑別はできます。しかし、傷寒との鑑別はどうでしょう。傷寒は太陽病なので、本条の太陽陽明合病とは違うものです。しかも嘔と無汗が重なります。「背強」と「体痛」の違いもボーダーが引きにくい場合があるはずです。どう考えたらいいのでしょう。
▶必須条件は胃家実＋太陽病
まず前提として、「太陽陽明合病とは」で説明したように、本条は、太陽病＋嘔＝葛根加半夏湯 ということを言っているのではありません。本条が言いたいのは、以下のことです。
太陽病 (脈浮・頭項強痛・悪寒)
＋ 陽明病 (心煩・高熱)
＋ 嘔・不下痢
＝ 葛根加半夏湯
32条「太陽与陽明合病者、必自下利、葛根湯主之、」で、「必自下利」と言っておいて、舌の根の乾かぬ先に「不下利、但嘔」と言っていますね。どういうことかというと、自下利は必須条件ではなく、自下利の「意味するところ」が必須条件なのです。
意味するところとは、胃家実です。では、胃家実とは何でしょう。一般的に言われるのは、便秘です。燥屎とも言われます。32条の自下痢は、燥屎になるのを防ぐための生体反応と考えられます。
しかし、本条の「嘔」はどう考えればいいのでしょうか。太陽病に見られる嘔逆・乾嘔の類ではないことは明らかで、もしそうなら、わざわざ鑑別ポイントに挙げる意味がありません。ということは、胃家実と何らかの関係があるということです。しかし、嘔は嘔吐物のないものも含みます。胃家実にならないように、瀉下のかわりに吐いているなら説明もつくでしょうが、嘔吐物もないのに生体反応とは言いがたいものがあります。
▶胃家実は熱とは限らない
半夏という薬にヒントがありそうです。半夏は辛＞苦で温です。なぜ燥屎をも作りかねない陽明病に辛温剤をわざわざ加えるのでしょうか。
251条に
「食穀欲嘔者、属陽明也、呉茱萸湯主之、」
とあり、これは陽明寒実証と呼ばれます。陽明病とは熱実だけではないことは周知のとおりです。
それを踏まえると、胃家実とは、「消化管内の内容物が滞ること」と定義されると思います。寒邪が消化管内に入ると寒実となり、熱邪が消化管内に入ると熱実となる。しかし、寒も熱も起こしていなくても、実さえあれば胃家実と定義するのです。
▶半夏の役割
そう考えると、半夏の役割が見えてきます。半夏は燥湿です。清濁混交状態 (邪気) である消化管内容物を、苦味で濁を下降させ清を浮かせ、辛温でその清をますます軽くし清 (正気) に変える働きです。半夏というフィルターをパスした濁 (これも正気) は、降の性質をもっているので滞りません。
嘔するということは、内容物が濁になり切れず、降下できないから起こるのです。すなわち、ここでいう「胃家実」が成立しています。
ちなみに36条「太陽与陽明合病、喘而胸満者、不可下、宜麻黄湯主之、」では、不可下とありますが、本条も不可下です。212条に「傷寒、嘔多、雖有陽明証、不可攻之、」とあるからです。
本条では、これを下すのではなく、半夏の燥湿によって胃家実を除いているのです。仲景先生は、心煩・高熱といった陽明証と合わせつつ、この「嘔」という症状から胃家実を見抜けよ…と言いたいのです。
この辺りからもいえることですが、症状を単純に並べただけでは弁証はできません。
上巨虚・下巨虚・豊龍・曲池のいずれかに実邪の反応があれば、陽明病があることが伺えます。そういう視点がないと、太陽病の麻黄湯証と、太陽陽明合病の葛根加半夏湯との鑑別は難しいと思います。
葛根加半夏湯方 葛根四両、麻黄三両、生姜三両、甘草二両、芍薬二両、桂枝二両、大棗十二枚、半夏半斤 右八味、以水一升、先煮葛根麻黄、減一升、去白沫、内諸薬、煮取三升、去滓、温服一升、覆取微似汗、
服用後の養生は葛根湯と同じと見ていいと思います。
正気の働きは「昇降出入」と言われます。昇るべきは昇り、降りるべきは降りるというのが本来の姿です。昇るべきなのに昇らず、降りるべきなのに降りない状態は、正気にあらざるもの、すなわち邪気です。それを「清濁混交状態」と表現しました。